Porównanie rekombinowanej urokinazą z operacją naczyniową w ostrym zamknięciu tętniczym nóg

Głównym wnioskiem wyciągniętym przez autorów badania Thrombolysis lub Peripheral Arterial Surgery (TOPAS) (wydanie z 16 kwietnia) było to, że rekombinowana urokinaza zmniejszała potrzebę otwartych zabiegów chirurgicznych. Byłoby niezwykłe, gdyby tak nie było, ponieważ projekt badania wymagał randomizacji połowy pacjentów do otwarcia zabiegów chirurgicznych jako początkowego leczenia. Autorzy najwyraźniej nie zauważyli, że po początkowym leczeniu grupa urokinazy wymagała większej liczby zabiegów chirurgicznych. Przedstawione dane sugerują, że większość z nich to otwarte zabiegi chirurgiczne. Jeśli zliczyć wszystkie kolejne zabiegi, w tym przezskórne, okazuje się, że grupa urokinazy miała o wiele większe zapotrzebowanie na zabiegi wtórne niż grupa chirurgiczna. Jest prawdopodobne, że ta potrzeba wiązała się ze znacznie wyższymi kosztami niż pierwotne leczenie chirurgiczne. Alternatywnym wnioskiem byłoby to, że początkowe leczenie urokinazą zwiększyło ryzyko konieczności późniejszego zabiegu chirurgicznego i innych zabiegów interwencyjnych i mogło spowodować zwiększenie kosztów.
Autorzy wnioskują również, że nie było żadnego znaczącego zwiększonego ryzyka. . . śmierć z zastosowaniem urokinazy. Niestety nie przedstawiono 30-dniowych wskaźników umieralności. Czy krwotoczne powikłania, które wystąpiły w grupie urokinazy, powodują zwiększone ryzyko śmierci w początkowym okresie po leczeniu. Sześciomiesięczny punkt końcowy umieralności w populacji osób starszych wysokiego ryzyka jest nieważny.
Wnioski wyciągnięte z prospektywnych, randomizowanych badań powinny odzwierciedlać pytania postawione w projekcie badania. Przypisywanie korzyści zmniejszeniu zapotrzebowania na otwarte procedury chirurgiczne sugeruje, że zmniejszenie to ma pierwotną wartość wewnętrzną, w przeciwieństwie do poprawy wyników, zmniejszenia cierpienia pacjentów i zmniejszenia kosztów.
Christopher K. Zarins, MD
Stanford University Medical Center, Stanford, CA 94305
Odniesienie1. Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA. Porównanie rekombinowanej urokinazy z chirurgią naczyniową jako wstępnym leczeniem ostrej niedrożności tętnic nóg. N Engl J Med 1998; 338: 1105-1111
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu Ouriel i wsp. rekombinowanej urokinazy Abbotta w ostrej okluzji tętnic obwodowych wykazała, że chociaż czuciowa urokinaza była co najmniej tak samo skuteczna jak operacja, jej stosowaniu towarzyszyło 12,5 procent częstości poważnych krwotoków, w tym 1,6 procent częstości krwawień wewnątrzczaszkowych. W rezultacie Porter stwierdził w swoim artykule w tej samej kwestii, że rekombinowanej urokinazy nie należy traktować jako leczenia pierwszego rzutu w ostrym zakrzepowym zatorowości tętnic kończyn dolnych.1 W porównaniu z urokinazą, wewnątrzczaszkowy tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA) było związane z podobnym występowaniem krwawienia.2 Dlatego powikłania krwotoczne pozostają główną przeszkodą w leczeniu trombolitycznym jako leczenie pierwszego rzutu w przypadku okluzji tętnic obwodowych.
Wykazano, że krwawienie jest bezpośrednio związane z niespecyficznym działaniem urokinazy lub t-PA, ponieważ zubożenie fibrynogenu przewidywało powikłania krwotoczne (P <0,01) u każdego z tych czynników.2 Dlatego specyficzny fibrynowy środek trombolityczny byłby wysoce pożądany do stosowania u pacjentów z niedrożnością tętnic obwodowych Dlaczego więc Abbott postanowił przetestować niespecyficzną rekombinowaną urokinazę zamiast swoistej specyficznej dla fibryny prourokinaz.
Jako prekursor urokinazy prourokinaza jest jedynym aktywatorem plazminogenu, który jest zymogenem, a przy niskich szybkościach wlewu stosowanych u pacjentów z okluzyjnym niedrożnością tętnic, jest obojętny we krwi, ulega aktywacji i przekształca się w urokinazy tylko na powierzchni skrzepu fibryny. . Swoistość fibryny w tych warunkach dobrze zilustrowano w poprzednim badaniu z udziałem 35 pacjentów.3 Badanie to wykazało, że rekombinowana prourokinaza Abbotta wywoływała szybką trombolizę (średnio 6,6 godziny, w porównaniu z około 12 godzinami w przypadku urokinazy) w 92% przypadków. pacjentów, z częstością drożności wynoszącą 97 procent miesiąc później. W uderzającym przeciwieństwie do urokinazy, t-PA lub streptokinazy, prourokinaza była związana z niewielkim zubożeniem fibrynogenu lub plazminogenu, a autorzy wywnioskowali, że śródnocna rekombinowana prourokinaza była bezpieczna i skuteczna.
Po tym doświadczeniu, niezależnie od rozważań nad decyzją Abbotta odnośnie do opracowania rekombinowanej urokinazy do tego wskazania, zainteresowanie publiczności bezpieczniejszym środkiem trombolitycznym w leczeniu ostrej niedrożności tętnic obwodowych nie zostało uwzględnione.
Victor Gurewich, MD
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA 02215
3 Referencje1. Porter JM. Tromboliza do ostrego niedrożności tętnic nóg. N Engl J Med 1998; 338: 1148-1150
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Badacze STILE. Wyniki prospektywnego, randomizowanego badania oceniającego operację w porównaniu do trombolizy na niedokrwienie kończyn dolnych. Ann Surg 1994; 220: 251-268
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Hartmann JR, Enger EL, Villiard EM, Sasahara AA. Badanie dawki pretylacyjnej r-prourokinase (A-74187) dla trombolizy całkowitych niedrożności tętnic obwodowych. J Am Coll Cardiol1994; 95A-95A abstrakt.
Sieć ScienceGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Dr Zarins sugeruje, że zmniejszenie zapotrzebowania na otwarte zabiegi chirurgiczne po leczeniu ostrego niedokrwienia kończyn rekombinowaną urokinazą w badaniu TOPAS było cechą projektu badania i że wzrost procedur po początkowym leczeniu trombolitycznym nie został rozpoznany. Badanie TOPAS nie miało na celu porównania terapii trombolitycznej i chirurgicznej jako ostatecznych metod leczenia okluzji tętnic obwodowych. Wręcz przeciwnie, stosowanie terapii trombolitycznej jest tylko częścią całkowitej strategii leczenia obejmującej późniejsze interwencje konieczne do skorygowania lub obejścia wszelkich zmian chorobowych.1 Wyniki badania TOPAS wykazały, że strategia leczenia wstępnej trombolizy za pomocą rekombinowanej urokinazy została zastosowana. dzięki niezbędnym interwencjom w celu skorygowania wszelkich zmian chorobowych leżących u podłoża, spowodowało niższą liczbę otwartych zabiegów chirurgicznych, bez znaczącego zwiększenia negatywnego wyniku klinicznego śmierci lub amputacji. Ponadto zmniejszenie zapotrzebowania na operację otwartą spowodowało, że zarówno pacjent, jak i system opieki zdrowotnej odniosą korzyść jako ważny wynik.
Zarins kwestionuje również zastosowanie sześciomiesięcznego punktu końcowego w populacji o stosunkowo wysokim ryzyku zgonu z innych przyczyn Sugeruje, że 30-dniowa śmiertelność może być bardziej odpowiednia. W tym względzie nie było istotnych różnic w ś
[więcej w: teosyal, agaricus, dienogest ]
[więcej w: spastyka, stenoza kanału kręgowego, stwardnienie rozsiane objawy początkowe ]