Jednokomorowe i dwukomorowe stymulatory serca

W swoim raporcie na temat selekcji stymulatorów selekcji u osób w podeszłym wieku (PASE) Lamas et al. (Wydanie z 16 kwietnia) porównać stymulację jednokomorową (tryb VVIR [stymulacja komorowa, wykrywanie komór, odpowiedź hamowania, adaptacja szybkości]) i stymulacja dwukomorowa (tryb DDDR [stymulacja przedsionkowa i komorowa, wykrywanie przedsionkowe i komorowe, podwójna odpowiedź , adaptacja do częstości) u osób w podeszłym wieku i wyciągają wniosek, że nie ma żadnej korzyści w zakresie jakości życia dla pacjentów poddawanych stymulacji dwukomorowej w porównaniu z pacjentami poddawanymi stymulacji jednokomorowej (wniosek, że towarzyszące uwagi redakcyjne zaskoczą większość ekspertów2) ). Powyższy wniosek został wyciągnięty pomimo faktu, że 26% pacjentów przydzielonych do trybu VVIR przeszło do trybu DDDR po wystąpieniu objawów zespołu stymulatora. Wniosek jest zatem podejrzany i ma wpływ na wybór i wszczepienie rozruszników serca, które nie są uwzględnione w tym artykule.
W badaniu PASE wszczepiono stymulatory dwukomorowe wszystkim uczestnikom badania. Stymulatory zostały zaprogramowane w trybie VVIR lub DDDR przed implantacją, a pacjenci zostali losowo przydzieleni do stymulacji jedno- lub dwukomorowej. Osoby przypisane do trybu VVIR, u których rozwinął się zespół stymulatorowy, zostały w związku z tym potraktowane po prostu przez przeprogramowanie stymulatora na tryb DDDR. Jednak w praktyce klinicznej rozwój zespołu stymulatorowego u pacjenta ze stymulacją VVIR wymaga ulepszenia rozrusznika, z implantacją przedsionkowej elektrody i nowego generatora.
Doświadczenia związane z tą procedurą nie zostały szczegółowo udokumentowane, ale niedawno przedstawiliśmy retrospektywną ocenę pacjentów, którzy przeszli zabieg modernizacji stymulatora w naszym ośrodku stymulacji serca o dużej objętości (gdzie wykonujemy 350 wszczepów rocznie) .3 Czterdziestu czterech pacjentów przeszło ośmioletni. Średni czas trwania procedury znacznie przekroczył czas wszczepienia rozrusznika w trybie VVI lub DDD. Co ważniejsze, odsetek powikłań był wysoki. Dwudziestu pacjentów (45 procent) miało powikłania, takie jak odma opłucnowa, infekcja, długotrwała procedura lub konieczność zmiany pozycji przedsionkowego ołowiu.
Lamas i in. sugerują, że wielu pacjentów, którzy otrzymali stymulatory dwukomorowe, może równie dobrze radzić sobie z systemami komorowymi. Bez wątpienia jest to prawda, ale nie możemy wiarygodnie zidentyfikować tych pacjentów. Jeśli u pacjentów w podeszłym wieku z trwającą akcją przedsionkową stosuje się jednokomorowe stymulatory komorowe, dane zgłoszone przez Lamas et al. sugerują, że jedna czwarta z nich będzie musiała zaktualizować swoje rozruszniki. Biorąc pod uwagę chorobowość i liczbę powikłań, które udokumentowaliśmy, koszty modernizacji rozruszników serca u tak dużej liczby pacjentów mogłyby, jak sugerujemy, znacznie przewyższyć potencjalne oszczędności wynikające z wszczepienia prostszych systemów stymulacji. Uważamy, że pacjenci z aktywnością przedsionkową nie powinni otrzymywać jednokomorowych stymulatorów komorowych w błędnym przekonaniu, że w razie potrzeby można zmodernizować system przy minimalnym ryzyku.
David JR Hildick-Smith, MRCP
John T. Walsh, MD
Papworth Hospital, Cambridge CB3 8RE, Wielka Brytania
3 Referencje1 Lamas GA, Orav EJ, Stambler BS, i in. Jakość życia i wyniki kliniczne u pacjentów w podeszłym wieku leczonych stymulacją komorową w porównaniu ze stymulacją dwukomorową. N Engl J Med 1998; 338: 1097-1104
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Mason JW, Hlatky MA. Czy pacjenci preferują stymulację fizjologiczną. N Engl J Med 1998; 338: 1147-1148
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Hildick-Smith DJR, Lowe MD, Newell SA, i in. Rozbudowa stymulacji komorowej: doświadczenie, powikłania i zalecenia. Heart 1998; 79: 383-387
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Zaledwie kilka dni po opublikowaniu artykułu Lamas i in. oraz towarzyszące mu artykuły redakcyjne Mason i Hlatky, w gazetach pojawiły się nagłówki takie jak Typ rozrusznika się nie liczy i Price Pacemakers No Better: Study . 2 Chociaż w towarzyszącym artykule redakcyjnym podkreślono niektóre ważne kwestie, zwrócono uwagę na koszt stymulacji w taki sposób, aby wzmocnić twierdzenie mediów, że stymulator dwukomorowy jest nadużywany i za drogi. To było niefortunne i odseparowaliśmy się od tych argumentów.
Stymulacja dwukomorowa mogła być droższa niż stymulacja jednokomorowa 12 lat temu, jak podają Mason i Hlatky. Jednak postępy technologiczne i zmiany konkurencyjne na rynku stawiają pod znakiem zapytania trafność danych z 1986 roku. Według ostatniego Bilitch Report, 3 na 20128 generatorach impulsów zasilanych ogniwami litowymi, nie było znaczącej różnicy w długowieczności pomiędzy dual- urządzenia komorowe (odpowiednio 70,2 i 73,8 proc. urządzeń funkcjonowało jeszcze przez 10 lat). Szczegółowa analiza rzeczywistych długoterminowych kosztów stymulacji wykazała, co zaskakujące, że stymulatory jednokomorowe są faktycznie bardziej kosztowne niż urządzenia dwukomorowe.
Szereg retrospektywnych i prospektywnych badań sugeruje, że kolejne migotanie przedsionków i zastoinowa niewydolność serca są znacznie częstsze w przypadku długotrwałej stymulacji jednokomorowej niż w przypadku stymulacji dwukomorowej. Istnieją również pewne dowody na to, że pacjenci z stymulatorami dwukomorowymi żyją dłużej.4 Dane te obalają punkty dotyczące różnic w kosztach stymulacji jedno- i dwukomorowej.
Aby w pełni zrozumieć zalety stymulatorów dwukomorowych, należy również wziąć pod uwagę, że wraz z upływem czasu, niektórzy pacjenci będą wymagać różnych leków, które wytwarzają niewłaściwą bradykardię lub blok przedsionkowo-komorowy. Byłoby wskazane, aby dostosować urządzenie, odpowiednio je programując, aby uwzględnić te zmiany w warunkach klinicznych. Najlepiej można to zrobić przy użyciu stymulatorów dwukomorowych.
Jako klinicyści często widzimy pacjentów, którzy nie tolerują stymulacji VVI i których objawy ulegają poprawie (lub zanikają) przy stymulacji dwukomorowej. Interesujące będzie śledzenie serii pacjentów opisanych przez Lamas i in. przez dłuższy czas, ze szczególną uwagą na późne szkodliwe wyniki stymulacji w obu trybach. Dopóki nie znajdziemy bardziej przekonujących dowodów na poparcie VVIR w porównaniu ze stymulacją DDDR, będziemy nadal implantować stymulatory dwukomorowe u pacjentów z rytmem zatokowym.
Victor Parsonnet, MD
Marc Roelke, MD
New Jersey Rozrusznik serca i defibrylator, Newark, NJ 07112
4 Referencje1 Rodzaj rozrusznika nie ma znaczenia. USA dziś. 16 kwietnia 1998 r.
Google Scholar
2. Niedrogi rozrusznik serca: badanie. Codzienne wiadomości. 16 kwietnia 1998 r.
Google Scholar
3. Song SL. Wydajność wszczepianych urządzeń do zarządzania rytmem. Pacing Clin Electrophysiol 1994;
[hasła pokrewne: celiprolol, dekstrometorfan, dienogest ]
[więcej w: wadowice olx, schizofrenia hebefreniczna, schizofrenia paranoidalna objawy ]